BOLETÍN

DE LA ACADEMIA

NACIONAL DE HISTORIA

Volumen C Nº 208-A

Julio–diciembre 2022

Quito–Ecuador

BOLETÍN

DE LA ACADEMIA

NACIONAL DE HISTORIA

Volumen C

Nº 208-A

Julio–diciembre 2022

Quito–Ecuador

BOLETÍN DE LA ACADEMIA NACIONAL DE HISTORIA

Vol. C – Nº. 208-A

Julio–diciembre 2022

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CESÁREA:

1

IMPLICACIONES MÉDICAS Y ÉTICAS

Enrique Noboa Flores²

Resumen

Desde las primeras publicaciones sobre la cesárea, se puso

en evidencia su utilidad para salvar la vida del nuevo ser, devi-

niendo en una auténtica alternativa frente a la craneotomía y el fór-

ceps. Su perfeccionamiento necesitó del desarrollo de soluciones

prácticas para tres grandes dilemas como el dolor, la infección y la

hemorragia, mediante el uso de la anestesia, la antisepsia y técnicas

quirúrgicas mejoradas, sobre todo durante la segunda mitad el siglo

XIX, en la que la cesárea se erigió como una alternativa real frente a

la craneotomía para casos de desproporción pélvica absoluta y rela-

tiva, así como por el aparecimiento de nuevas indicaciones como

contracturas pélvicas, tumores, cicatrices y depósitos inflamatorios.

El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas se debe a tres grandes

médicos: Edoardo Porro, Max Sänger y Ferdinand Kehrer, cuyos

aportes son ampliamente reconocidos como fundamentos claves

para la operación cesárea moderna. En Ecuador debe destacarse el

nombre del Dr. Isidro Ayora Cueva, cirujano de la primera cesárea

transversal del segmento inferior practicada en nuestro país en 1932.

La reducción de la mortalidad materna por el uso de la cesárea ha

1

2

Recibido: 20/07/2022 // Aceptado: 08/11/2022

Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Historia. Miembro Correspondiente, Aca-

demia Ecuatoriana de Medicina. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universi-

dad Central del Ecuador. Médico Asociado, Hospital Metropolitano de Quito. Profesor de

Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad San Francisco de Quito. Miembro activo de

Sociedad Ecuatoriana de Ginecología y Obstetricia, Sociedad Ecuatoriana de Farmacología,

Sociedad Norteamericana de Menopausia, Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia,

Sociedad para el Estudio y Progreso de la Anticoncepción, entre otras. Actualmente ha enfo-

cado su labor investigativa en el campo de la anticoncepción y los derechos sexuales y repro-

ductivos, endocrinología ginecológica e historia de la medicina y de la ginecología y obstetricia

ecuatorianas. enriquenoboa10@gmail.com

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Enrique Noboa Flores

ido a la par de un incremento en su incidencia, en algunos casos por

indicaciones médicas u obstétricas no muy claras o por razones no

médicas, lo que pone en evidencia la necesidad de disponer de guías

prácticas para su realización, así como la consideración de los aspec-

tos éticos implicados, en función de su uso racional y justificado.

Palabras clave: Historia de la cesárea; implicaciones médicas y éticas

de la cesárea.

Abstract

Since the first publications on caesarean section, it has become

as a useful procedure to save the newborn’s life, being a real alterna-

tive to craniotomy and forceps. Its improvement needed the develop-

ment of practical solutions to three major dilemmas, such as pain,

infection and hemorrhage, through the use of anesthesia, antisepsis

and better surgical techniques, especially during the second half of

the 19th century, when the cesarean section became a real alternative

to craniotomy for cases of absolute and relative pelvic disproportion,

as well as by the appearance of new indications such as pelvic con-

tractures, tumors, scars and inflammatory deposits. The improvement

of surgical techniques is due to three great physicians: Edoardo Porro,

Max Sänger and Ferdinand Kehrer, whose contributions are widely

recognized as key points for the development of the modern cesarean

operation. In Ecuador, Dr. Isidro Ayora Cueva should be mentioned

as the surgeon of the first cesarean section with a transverse incision

in the lower uterine segment carried out in our country in 1932. The

reduction of maternal mortality by the use of cesarean section has

been accompanied by an increase in its incidence, in some cases by

not very clear medical or obstetrical indications or by non-medical re-

asons, which highlights the need to have practical guidelines for its

implementation, as well as consideration of the ethical aspects invol-

ved, in order to fulfill with its rational and justified use.

Keywords: Cesarean section history; medical and ethical implica-

tions of cesarean section.

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

El origen de la palabra cesárea

La palabra cesárea no tiene un origen preciso y se han plan-

teado tres hipótesis al respecto, las dos primeras bastante consisten-

tes y una tercera inverosímil. La primera hipótesis propone que

3

proviene del latín caedere que significa cortar. La segunda hipótesis

se refiere a un texto romano cuyo propósito fue legalizar esta opera-

ción, denominado lex regia (ley real), proclamada por Numa Pompi-

lius (715-673 a. C.), segundo rey de Roma, que decía: “Está prohibido

enterrar a una mujer embarazada antes de que su feto haya sido separado

4

de su matriz”. Después de la caída de la monarquía y el adveni-

miento de los Césares, esta ley pasó a denominarse lex caesarea. El

nombre de esta ley, para muchos autores, sería el origen del nombre

5

de esta intervención quirúrgica: cesárea. La tercera hipótesis, por

demás anecdótica, plantea el origen de la palabra cesárea a partir de

un mito histórico de la Edad Media, en el que la traducción de un

texto de Plinio el Anciano ha hecho creer que Julio César (100-44 a.

C.) nació por vía abdominal. De esta manera simple y obvia, el nom-

bre César conduce a la palabra cesárea. Sin embargo, hay dos hechos

que descartan esta propuesta. El primero es que Julio César fue el

primer hijo de Aurelia, quien habría sobrevivido entonces a esta in-

tervención para luego tener otros seis hijos; poco probable esta afir-

mación, pues se trataba de un procedimiento quirúrgico de alto

riesgo en una época en la que se carecía de los recursos modernos

que pudiesen permitir el asegurar la sobrevivencia de la madre y el

feto, y que por ello se caracterizaba por un cien por ciento de morta-

lidad materna; así, es inconcebible que Julio César hubiese nacido

6

por vía abdominal. Por otro lado, a pesar que Plinio el Anciano es-

cribió que el primero de los Césares había nacido por cesárea, hay

que anotar también que el primero de los Césares que utilizó este tí-

3

Claude Racinet, Max Favier, La césarienne: indications, techniques, complications, Masson, Paris,

984, p. 1-184.

1

4

Jean-Paul Pundel, Histoire de L’opération Césarienne, Presses Academiques Européennes, Brus-

sels, 1969.

5

6

JP. Boley, “The history of caesarean section: 1935”, Can Med Assoc J, 1991, N° 145, p. 319-320.

Jane Eliot Sewell, Cesarean section – a brief history. An exhibit at the National Library of Medicine,

30 April - August 1993, ACOG, Bethesda, Maryland, 1993.

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Enrique Noboa Flores

tulo no fue probablemente Julio César, sino Escipión el Africano, a

quien le fue adjudicado el título de César después de su victoria

7

sobre Cartago en Zama. A este sentido anecdótico se suma uno iró-

nico, al recordar lo que Ruy Pérez Tamayo escribe: “(…) Esculapio,

aunque hijo del dios Apolo, tuvo por madre a Coronis, una sacerdotisa bella

pero mortal, en cuyo cadáver todavía caliente el mismo dios realizó la pri-

8

mera cesárea, que por lo tanto debería llamarse esculapiárea”. En todo

caso, cualquiera que sea el origen de la palabra cesárea, no lo sabre-

mos con exactitud. Pero lo que sí se puede afirmar es que François

Rousset en 1581 fue quien utilizó por primera vez este término en

su libro titulado Traité nouveau de l’hystérotomotokie o Enfantement cae-

sarien, sobre el que pasamos a conocer un poco más en el siguiente

acápite.

François Rousset y el término caesarien

Antes del año 1500 la cesárea postmortem fue vista como una

opción para salvar al nuevo ser en aquellos casos en que la madre

hubiese fallecido súbitamente durante las últimas etapas del emba-

razo. No fueron pocas las controversias despertadas por estos casos;

así, mientras los musulmanes se oponían drásticamente al procedi-

miento, la Iglesia católica romana se mostraba favorable a la cesárea,

tanto en cuanto permitía que al recién nacido se le dé la oportunidad

de recibir el bautismo. Para el efecto, en el año 1280, la Iglesia católica

romana estableció que la cesárea postmortem pase a constituir un pro-

cedimiento obligatorio.⁹

En los siguientes 200 años, durante los siglos XVI y XVII, la

atención obstétrica continuaría en manos de las matronas, quienes

tenían la responsabilidad de controlar la labor de parto y el parto,

sobre la base de una experiencia tradicional, reconocida por la co-

7

8

9

Y. Aubard, Y. Le Meur, (et al.), “Histoire de l’opération césarienne”, Rev Fr Gynecol Obstet, 1995,

N° 90, p. 5-11.

Ruy Pérez Tamayo, “Ética médica”, J. González Valenzuela (ed.), Perspectivas de bioética, Fondo

de Cultura Económica, México D. F., 2008, p. 194.

J. Robert Willson, “The conquest of cesarean section-related infections: a progress report”, Obs-

tet Gynecol, 1988, N° 72, p. 519-532.

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

munidad; sin embargo, en aquellos casos que presentaban dificulta-

des para el parto, debido a la poca experiencia que disponían las ma-

tronas para su manejo, se veían en la necesidad de recurrir a los

cirujanos para salvar a la madre. Los cirujanos usualmente eran lla-

mados después de varios días de partos difíciles que finalizaban con

la muerte fetal y la necesidad de practicar una craneotomía en el feto

10

muerto, en un esfuerzo por salvar la vida de la madre.

En el año de 1581, François Rousset, médico parisino, publicó

su obra, cuyo título se coloca en francés y a continuación su traduc-

ción al castellano a) Traité nouveau de l’hystérotomotokie o Enfantement

caesarien. Qui est extraction de l’enfant par incision latérale du ventre et

matrice de la femme grosse ne pouvant autrement accoucher, et ce sans pré-

judice à la vie de l’un ny de l´ autre, ny empescher la faecondité maternelle

par après, título que podría traducirse por b) Nuevo tratado sobre la his-

terotomotoquía (de las palabras griegas hystéra, útero; tomía, cortar;

tókos, parto) o nacimiento por cesárea, que es la extracción del infante por

incisión lateral del vientre y la matriz de la mujer embarazada que no puede

dar a luz de otra manera, y sin perjuicio para la vida del uno ni de la otra,

ni daño de la fertilidad materna posterior. Este título prolijo resume así,

de manera perfecta, la totalidad del contenido de esta obra que acre-

dita a Rousset como el primer escritor que defendió la realización de

11

la cesárea en mujeres vivas. Quizás Rousset pudo haber acuñado

el término de histerotomotoquía para referirse a esta cirugía innova-

dora en el campo de la obstetricia.

La obra de Rousset fue escrita originalmente en francés, sin

embargo, fue traducida al latín por B. Jobin en 1583, en Estrasburgo,

bajo el título de De partu cesareo, y con adiciones por Gaspard Bauhin

en Basilea, entre 1585 y 1588. En su libro, Rousset sugiere por pri-

mera vez una laparotomía con histerotomía en parturientas cuyo tra-

bajo de parto no podía ser manejado en la forma ordinaria y con los

recursos disponibles en esa época; tratándose de una intervención

quirúrgica que no había sido realizada hasta entonces antes del fa-

1

0 James Low, “Caesarean section – Past and present”, J Obstet Gynaecol Can, 2009, N° 31(12), p.

131-1136.

1

11 François Rousset, Traite nouveau de l’hysterotomakie ou l’enfantement Caesareanne, Paris, 1581.

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Enrique Noboa Flores

llecimiento de la madre. Por ello, cabe resaltar nuevamente, Rousset

sería así quien utilizó por primera vez el nombre de cesárea para esta

operación. Para el efecto, esta publicación de Rousset reunió diez

casos, en seis de los cuales tomó parte, aunque no como cirujano,

pues no era tal. Sin embargo, Rousset tuvo el gran empeño de desa-

rrollar argumentos razonables que sirviesen como evidencias para

mostrar esta intervención como un procedimiento absolutamente

factible, que permitiría salvar a veces las vidas de la madre y el recién

nacido, al tiempo de preservar el futuro reproductivo de la madre,

con la posibilidad de un nuevo embarazo.

La preservación de la fecundidad constituiría un asunto al

que Rousset dio mucha importancia y lo aborda ya desde el título

de su tratado. En varias de las observaciones, él señala que algunos

partos normales ocurrieron después de las cesáreas, mientras que

sus opositores pensaban que la cicatriz uterina consecutiva a la ce-

sárea imposibilitaría todo nuevo embarazo. Al respecto, Ambroise

Paré, el cirujano más prestigioso de aquel tiempo, habría escrito que

“

la cicatriz no permitiría a la matriz dilatarse después para portar al

12

niño”. Este comentario fue rebatido por Rousset, con ironía, al decir

que “el infante, a pesar de esta cicatriz uterina, no es jorobado, ni cojo, ni

mutilado, ni deforme”, con lo que intentaba demostrar, a través del

razonamiento, que las incisiones practicadas en la pared abdominal,

peritoneo y pared uterina no afectaban al infante ni entrañaban la

muerte.

13

La última parte del libro está dedicada a una descripción de-

tallada y meticulosa sobre la intervención, cuya propuesta revolu-

cionaria –como ya se anotó- no fue bien recibida y fue objeto de una

fuerte oposición para ser realizada en mujeres vivas, en especial por

parte del cirujano de Ambroise Paré en 1579 y el prestigioso obstetra

Jacques Guillimeau en 1598, a quien se debe el término inglés Caesa-

14

rean section. Esto marcó el futuro de esta obra, pues en los siguientes

1

2 Ambroise Paré, The works of famous Chirurgeon, Ambrose Paré, trans out of Latin and compared

with the French. Ed. T. Johnston, London, 1634.

3 François Rousset, Traite nouveau de l’hysterotomakie ou l’enfantement Caesareanne, Paris,

1581

4 Jacques Guillimeau, Childbirth or the happy deliverie of women, T Hatfield, London, 1612.

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

dos siglos François Mauriceau (1637-1709) y Dionis (1643-1718) con-

siderarían que esta intervención quirúrgica implicaba inevitable-

1

5

mente la muerte y que su éxito constituía un verdadero milagro.

Rousset fue equivocadamente calificado como impostor, sin em-

bargo, la historia se encargaría de corregir esta injusticia.

Un nombre siempre ha sido mencionado, junto al de Rousset,

como uno de sus partidarios e iniciador también de la cesárea. Se

16

17

trata de Escipión Mercurio de Padua (1550-1616), fraile dominico y

partero, quien en París descubrió el Tratado de Rousset que habría

servido de base para la publicación en 1595, en Venecia, de su propio

tratado sobre el parto titulado La commare o riccoglitrice dell’eccmo, en

el que, quince años después de Rousset, también recomienda la ce-

sárea. Es justo reconocer que el tratado de Mercurio tuvo la ventaja

-

sobre el de Rousset- de estar ilustrado con dos representaciones de

la intervención, una de ellas con una mujer en buenas condiciones y

situada en posición semisentada, lo que al parecer perjudicó el libro

de Rousset –carente de ilustraciones-, pues, apenas por este detalle,

se ha considerado erróneamente que Mercurio realizó el primer re-

porte de una operación cesárea en una mujer viva. Junto con Mer-

curio, Hendrik van Roonhuyze de Amsterdam, los dos abogaron por

la cesárea cuando el parto era imposible de realizarse a causa de una

contractura pélvica.¹⁸

En todo caso, la historia muestra que en 1610 Trautmann de

Wittenburg fue acreditado con el reporte de la primera cesárea au-

tenticada como exitosa; en 1689, en Saintes, tuvo lugar la realización

de una cesárea exitosa para la madre y el infante, a cargo de Jacques

1

9

Ruleau; en tanto, en 1866, Churchill publicó una revisión de 19

20

casos, de los que dos fueron exitosos; acontecimientos que induda-

blemente contribuirían a que la obra de Rousset recibiese un reco-

nocimiento en el siglo XIX, otorgando así a su autor el título de Padre

15 François Mauriceau, Traite des maladies des femmes grosses, 3rd ed., Hugh Chamberlen, London,

1

697.

1

2

6 Jean-Paul Pundel, Histoire de l’opération…, cit. 3.

7 Jean-Paul Pundel, Histoire de l’opération…, cit. 3.

8 JH. Young, The history of Caesarean section, HK Lewis & Co, London, 1944.

9 Jacques Ruleau, Traité de l’opération césarienne, J. Lefebvre, Paris, 1704.

0 Fleetwood Churchill, Theory and practice of midwifery, H Renshaw, London, 1866.

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21

de la cesárea. En este sentido, François Rousset es el autor del primer

libro de texto médico sobre la cesárea, aunque nunca realizó cesárea

alguna; su mérito radica en que puso por primera vez en conoci-

miento de los médicos una intervención que devendría en una solu-

ción única en casos extremos.

Cesárea versus craneotomía

Durante el siglo XVIII y la primera mitad del XIX, la atención

obstétrica estuvo marcada por el aparecimiento de los hospitales de

maternidad, el cada vez mayor número de médicos involucrados en

actividades obstétricas y un más amplio conocimiento de los meca-

nismos del parto. En efecto, la confluencia histórica de médicos in-

mersos en la tendencia de perfilar sus estudios en el área obstétrica

y la posibilidad de hacer un seguimiento prolijo en pacientes hospi-

talizadas condujo a un mejor entendimiento de los mecanismos de

la labor de parto y del parto. William Smellie, obstetra escocés (1697-

1

763), en 1752 realizó la primera descripción gráfica sobre el meca-

nismo de parto y las fases del paso de la cabeza fetal a través de la

22

pelvis materna. Esta descripción dio mayor sustento a publicacio-

nes previas sobre el porqué las deformidades pélvicas constituían

una causa importante de parto dificultoso o imposible; así, Francis

Glisson en Inglaterra, en 1651, trató ya sobre las deformidades óseas

de la pelvis como consecuencia del raquitismo, en tanto, Hendrick

van Deventer, en Holanda, hizo un reporte minucioso sobre el ta-

maño y la forma de la pelvis femenina e identificó el significado obs-

tétrico del raquitismo conducente a una pelvis demasiado estrecha

para permitir un parto vaginal.²⁴

23

21 Francis Pottiee-Sperry, “The hysterotomotokie or Caesarian birth of Francois Rousset (Paris,

1

581). The book of an impostor or that of a precursor?” Hist Sci Med, 1996, N° 30(2), p. 259-

268.

2

2 William Smellie, A Treatise on the theory and practice of midwifery, D. Wilson, London, 1752.

3 Francis Glisson, A treatise of the rickets: being a disease common to children, N. Culpeper, London,

1

651.

2

4 Peter M. Dunn, “Hendrick van Deventer (1651–1724) and the pelvic birth canal”, Arch Dis

Child Fetal Neonatal, 1998, N° 79, p. 157-158.

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

En Inglaterra, como lo describió Herbert K. Thomas (1956),²⁵

después de la invención del fórceps, la obstetricia devino en una ac-

tividad que también la empezaron a practicar hombres. El creciente

interés despertado en los médicos para el uso del fórceps pudo ser

un factor determinante para cambiar la obstetricia en el siglo XVIII,

caracterizada por las pérdidas de vidas fetales a causa de labores de

parto difíciles por obstrucciones en la pelvis materna; sin embargo,

el haber mantenido durante mucho tiempo la técnica del uso del fór-

ceps obstétricos como un secreto de la familia Chamberlen hasta

26

1

730, así como una férrea oposición religiosa y laica, limitaron su

aplicación sistemática, a pesar que su conocimiento era cada vez más

difundido. En Europa el fórceps se utilizó apenas entre el 0.28 al 0.62

por ciento de los partos a finales del siglo XVIII e inicios del siglo

XIX. Fue necesario esperar hasta bien entrado el siglo XIX para ob-

servar un verdadero renacimiento del uso de esta herramienta como

una alternativa a la craneotomía.

En este entorno, particularmente durante el siglo XVIII, la

atención obstétrica estuvo enfocada entre practicar una craneotomía

o una cesárea en labores de parto difíciles. La disponibilidad de mé-

dicos dedicados a la obstetricia en los hospitales de maternidad per-

mitió una consulta más temprana en casos de labor de parto

dificultosa, cuya intervención temprana para salvar a la madre, al

evitar su agotamiento, condujo al dilema ético de realizar o no una

craneotomía con un infante aún vivo. Quienes se oponían a este pro-

cedimiento aseveraban que se trataba de un asesinato y que no se le

daba la oportunidad de vivir al infante y de recibir el sacramento del

bautismo. En contraposición, los defensores de la craneotomía en in-

fante vivo argumentaban que, si no se realizaba este procedimiento,

igual el infante fallecería y que se pondría en riesgo la vida de la

madre, lo que iba en contra de la “responsabilidad primaria del médico”

de dar prioridad a la vida de la madre.²⁷

2

5 Herbert K. Thomas, “The American obstetrics heritage: An inspiration in teaching obstetrics”,

Obstetrics & Gynecology, 1956, N° 8, p. 648-653.

6 James Low, “Operative delivery: yesterday and today”, J Obstet Gynaecol Can, 2009, N° 31, p.

132-141.

7 Craneotomía. Busca reducir el volumen de la cabeza fetal para facilitar la extracción de un

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Enrique Noboa Flores

De manera similar, la posibilidad de practicar una cesárea en

estos casos también generó un debate ético. En 1733 los Doctores de

Teología de la Universidad de París expresaron su opinión desde la

Sorbona manifestando que la operación cesárea sería permisible si

hubiese la esperanza de salvar a la madre o al infante. Cuando fueron

preguntados sobre a cuál de los dos se debería salvar, si solamente

uno de ellos podría ser salvado con la pérdida del otro, los teólogos

argumentaron que :

al respecto se debe tener en cuenta por un lado la justicia y por otro la

caridad. Desde el lado de la justicia, se debería sacrificar la vida del in-

fante para salvar a la madre; pero, si se apela a la caridad, si la madre

prefiriese la seguridad del infante aún a costa de su propia vida, se po-

28

dría asegurar el bautismo del infante.

Esta posición teológica constituiría un respaldo cauteloso

para la realización de una cesárea en una mujer viva, cuya ejecución

29, 30, 31

empezó a subir en Europa bajo estas condiciones nuevas.

lliam Smellie lo expresó desde el punto de vista médico:

Wi-

Cuando una mujer no pueda dar a luz por ningún otro medio debido

a la estrechez de la pelvis, en cuyo caso es imposible introducir la

mano; o por grandes excrecencias de glándulas inflamadas que llenan

la vagina y no pueden ser removidas; o por cicatrices grandes en sitios

en donde no pueden ser separadas; en tales emergencias si la mujer es

fuerte y con cuerpo de buen hábito, la operación cesárea es ciertamente

feto muerto retenido o hidrocefálico. Consiste en la perforación del cráneo fetal con la ex-

pulsión de la masa encefálica, luego de lo cual hay contracción craneal que hace fácil la ex-

tracción con el instrumento de tracción. Para este fin se utilizaron varios instrumentos, entre

ellos el basiotricio de Tamier, que servía para perforar, fracturar, comprimir y traccionar,

también el perforador de Blot, el craneoclasto de Braun, el deculador de Ribemont y la tijera

de Dihois Pinard (1-2, 4). En: Emilio Alberto Restrepo Baena, “Procedimientos olvidados

en ginecoobstetricia”, Revista Colombiana de obstetricia y ginecología, Vol. 44, No.1, 1993, p.17.

Ver en: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/viewFile/826/984 (05-09-2022)

Ver también: Miguel Lugones Botell, “La cesárea en la historia”, Revista Cubana Obstetricia

Ginecología 2001; N°27, Vol.1, p.55. Ver en: http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v27n1/gin

0

9101.pdf (05-09-2022)

2

3

8 Fleetwood Churchill, Theory and practice..., cit. 17.

9 Jean F. Baudeloque, System of Midwifery, J. Heath J, London, 1790.

0 Alexander Hamilton, Outlines of the theory and practice of midwifery, C. Elliott, Edinburgh, 1784.

1 John Hull, A Defense of the Caesarian operation, Manchester, 1798.

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

aconsejable y debe ser realizada; porque la madre y el infante no tienen

otra oportunidad para ser salvados, y es mejor tener recurso a una ope-

ración que a veces ha tenido éxito que dejar a ambos expuestos a una

inevitable muerte.³²

Un ejemplo claro que conduciría a la decisión de realizar una

cesárea fue descrito por Hamilton, a propósito de una distocia pél-

vica severa por raquitismo:

Cuando la pelvis parece ser defectuosa a tal grado de rechazar el paso

de la cabeza del infante luego de una craneotomía, y no hay perspec-

tiva de lograr un parto dividiendo la sínfisis del pubis por incisión; en

otras palabras, cuando parece ser absolutamente imposible que la

mujer pueda parir por algún otro medio; nosotros debemos entonces

solamente emplear el expediente terrible de cortar el útero para extraer

al infante.³³

El contrapeso a este criterio sería la alta mortalidad materna

asociada a la cesárea que determinó también una inevitable oposi-

ción al procedimiento.³Quienes se oponían a ella aducían que la

mortalidad materna por la craneotomía era mejor que la de la cesá-

rea; e incluso algunos de los defensores de la cesárea, que reconocían

que, aunque no hubiese otros medios para el parto, debido a la alta

mortalidad materna asociada, la cesárea no constituiría un sustituto

4,35

36

para la craneotomía. Establecida así esta situación, el dilema de es-

coger entre una craneotomía y una cesárea no siempre fue fácil de

ser enfrentado y el debate ético no terminaría sino hasta la segunda

mitad del siglo XIX, cuando los avances médicos que reducirían la

mortalidad materna asociada a la cesárea, permitirían vislumbrar un

futuro brillante para este procedimiento, que cambiaría de manera

radical las perspectivas de sobrevivencia para la madre y el infante.

3

2 William Smellie, A Treatise on the theory…, cit. 19.

3 Alexander Hamilton, Outlines of the theory…, cit. 26.

4 Carl Kayser, “De eventu sectionis Caesarean”, Am J Med Sci, 1844, N° 7, p. 489.

5 Robert Patterson Harris, “A study and analysis of one hundred caesarean operations in the

United States during the present century, and prior to the year 1878”, Am J Med Sci, 1879,

N° 77, p. 43.

36 Francis H. Ramsbotham, The principles and practice of obstetric medicine and surgery. A new Ame-

rican edition, Blanchard and Lea, Philadelphia, 1856.

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Enrique Noboa Flores

Nuevas perspectivas para la cesárea en la segunda mitad del siglo

XIX

Para la cirugía, en general, y la obstetricia, en particular, la

segunda mitad del siglo XIX fue la protagonista de lo que debemos

conocer como la “revolución quirúrgica”. En primer lugar, la cesárea

se erigió como una alternativa a la craneotomía para casos de des-

proporción pélvica absoluta y relativa. Este papel cada vez más im-

portante de la cesárea se refleja en las indicaciones aprobadas para

1

893: contracturas pélvicas, tumores, cicatrices y depósitos inflama-

37

torios, con el propósito de evitar una labor de parto prolongada.

Por otro lado, habrían de ser resueltos tres grandes dilemas como el

dolor, la infección y la hemorragia, o al menos se habría iniciado su

38

resolución, mediante el uso de la anestesia, la antisepsia y técnicas

quirúrgicas mejoradas.

Anestesia

El dentista William Morton (1819-1868) utilizó éter por pri-

mera vez para un procedimiento quirúrgico en el Hospital Massa-

chusetts en Boston el 16 de octubre de 1846. Tres meses más tarde, el

1

9 de enero de 1847 James Young Simpson (1811-1870) aplicó éter

por primera vez para anestesia en una paciente en labor de parto en

3

9

un hospital europeo; mientras, en América, Nathan Cooley Keep

1800-1875), médico y dentista de Boston, tuvo el honor de ser la pri-

(

mera persona en administrar éter para el alivio del dolor en la labor

de parto el 7 de abril de 1847, aunque registraba ya una amplia ex-

periencia en el uso de éter en más de 200 casos de cirugía y odonto-

logía, que fueron recogidos en un artículo suyo publicado en el

40

Boston Medical and Surgical Journal”, en tanto el caso sobre el uso

“

37 Alfred Lewis Galabin, A manual of midwifery, J&A Churchill, London, 1893, p. 684.

38 Alberto Mazzuca, Grandes maestros de la Medicina, Capital Intelectual S.A., Buenos Aires, 2008.

39 James Young Simpson, “Notes on the equipment of sulphuric ether in the practice of midwi-

fery”, Monthly J Med Sci, 1847, N° 75, pp. 638-640.

4

0 Nathan Cooley Keep, “Inhalation of the ethereal vapor for mitigating human suffering in

surgical operations and acute diseases”, Boston Med Surg J, 1847, N° 36, p. 226.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

126

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

de la administración de éter durante la labor de parto fue publicado

como una comunicación corta en la misma revista el 14 de abril de

847.⁴

1

Walter Channing (1786-1876), como médico de la Materni-

dad de Boston y del Hospital General de Massachusetts, tuvo la

oportunidad de participar en las primeras operaciones generales re-

alizadas bajo anestesia con éter en 1846. En este rol, Channing reco-

lectó la información de aquel primer caso de Nathan Colley Keep de

uso obstétrico del éter y de otros pocos casos llevados por su propia

guía, que sirvió para estructurar un pequeño folleto publicado en

mayo de 1847 y una versión más extensa publicada en julio del

mismo año. Estos documentos, complementados con una serie de

cuestionarios y entrevistas, así como con el análisis de los resultados

de su propia experiencia y de sus colegas, dieron origen al primer

tratado sobre el uso del éter en la labor de parto que Channing pu-

blicó en 1848 con el título de “A Treatise on Etherization in Childbirth”,

incluyendo detalles de 581 casos.⁴²

Simpson observó que existían dificultades en la administra-

ción de éter por un tiempo prolongado, por lo que empezó a consi-

derar el cloroformo como una alternativa, cuyas propiedades

anestésicas fueron evidenciadas al utilizarlo en dos de sus asistentes,

James Matthews Duncan y George Keith, el 4 de noviembre de 1847.

Cuatro días más tarde, el 7 de noviembre de 1847, Simpson probó el

uso del cloroformo en una paciente durante su labor de parto me-

diante la instilación de gotas en un pañuelo de bolsillo doblado en

forma de cono, cuya base cubría la boca y las fosas nasales de la pa-

ciente; el parto se produjo 25 minutos después de haber iniciado la

inhalación. Esta experiencia fue presentada ante la Sociedad Médico-

Quirúrgica de Edimburgo el 10 de noviembre de 1847, resaltando la

facilidad y seguridad del uso de esta técnica en pacientes obstétricas,

y luego fue publicada en las revistas “London Medical Gazette” y “Lan-

cet” en dicho año.⁴

3, 44

41 Nathan Cooley Keep, “The letheon administered in a case of labor”, Boston Med Surg J, 1847,

N° 36, p. 274.

4

2 Walter Channing, A Treatise on Etherization in Childbirth, William D. Ticknor and Company,

Boston, 1848.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

127

Enrique Noboa Flores

Se debe resaltar la existencia de una divergencia entre los dos

autores, Channing y Simpson; pues, Channing pensaba que el éter

era más seguro que el cloroformo, debido a una progresión más lenta

desde una anestesia ligera hacia una profunda, en tanto Simpson se

erigió como el defensor del cloroformo al anotar algunas ventajas

como la necesidad de utilizar una menor cantidad de cloroformo

para producir el efecto anestésico, además, una acción más rápida,

completa y persistente que el éter, entre otras.

Channing y Simpson debieron enfrentar críticas no sola-

mente médicas, sino también legales y religiosas, relacionadas sobre

todo con la moralidad y la seguridad de esta nueva práctica en el

campo de la obstetricia. La crítica religiosa se basaba en un pasaje

bíblico del Génesis 3:16, al decir que “…en la tristeza darás a luz hijos”,

lo que significaba que el alivio del dolor del parto con anestesia cons-

tituía una vana pretensión de utilizar los poderes que solamente los

tiene Dios. Estas críticas fueron adecuadamente sobrellevadas por

los dos personajes. Particularmente destaca el criterio de Simpson,

que emula a Galeno al decir que “el dolor es inútil para el dolorido”. En

sus palabras, que resumen esta filosofía: “Todo dolor es per se, y espe-

cialmente cuando en exceso, destructivo e incluso por último fatal en su ac-

ción y efectos… El gran dolor que acompaña al parto humano no es

excepción para esta ley patológica general”.⁴⁵

Este debate continuó por muchos años hasta que la Reina

Victoria recibió cloroformo por parte de John Snow (1813-1858) du-

rante su labor de parto del Príncipe Leopoldo el 7 de abril de 1853.

El médico de la Reina Sir James Clark (1788-1876), quien atendió el

parto, resaltó los grandes beneficios que el cloroformo ofreció a la

Reina durante su parto, lo que hizo prever la importancia que tendría

el uso general del cloroformo en la práctica obstétrica. John Snow

publicó sus experiencias y recomendaciones en 1858, como contri-

4

3 James Young Simpson, “Discovery of a new anaesthetic agent, more effective than sulphuric

ether”, London Med Gazette, 1847, N° 40, pp. 934-937.

4 James Young Simpson, “On a new anaesthetic agent, more efficient than sulphuric ether”,

Lancet, 1847, N° 2, pp. 549-551.

5 James Young Simpson, “Discovery of a new anaesthetic agent, more effective than sulphuric

ether”, London Med Gazette, 1847, N° 40, pp. 934-937.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

128

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

4

6

bución para la posteridad. Después de este acontecimiento, que

tomó la denominación rimbombante de “Chloroform à la Reine”, el

uso de la anestesia en cirugía y en obstetricia devino ampliamente

aceptado y su valor quedó plenamente demostrado. Se dio inicio así

a un proceso de creciente introducción de la anestesia en la práctica

obstétrica conforme los médicos se volvían cada vez más expertos

en el uso del cloroformo y el éter, contribuyendo no solo a contra-

rrestar el dolor y la angustia de las pacientes, sino también a reem-

plazar la velocidad en las cirugías por técnicas quirúrgicas más

cuidadosas y depuradas.

Antisepsia

Una preocupación constante para Joseph Lister (1827-1912)

fueron las infecciones que se presentaban en los pacientes operados,

tan frecuentes e inevitables en los hospitales que dieron lugar al tér-

mino de “hospitalismo” para referirse a ellas e incluía la gangrena,

47

el tétanos, la erisipela, la piemia y la septicemia. Contribuían para

esta situación un mal manejo de las heridas, sobre la base de las teo-

rías erradas sobre su origen; la falta de limpieza y ausencia del la-

vado de manos antes de las cirugías, a pesar que para esta época

Ignaz Semmelweis fallecía sin haber tenido éxito sobre sus teorías y

las soluciones ofrecidas para evitar las infecciones en los hospitales.⁴

Joseph Lister tuvo la oportunidad única de conocer las nue-

8

vas teorías de Louis Pasteur sobre los “fermentos vivientes” como

causas de la putrefacción y aplicar estos principios para buscar una

explicación a las infecciones postoperatorias, particularmente por la

exposición de las heridas a “gérmenes provenientes del aire” que fa-

cilitarían los contagios y las infecciones hospitalarias. Lister se plan-

teó la pregunta sobre ¿cómo combatir estos gérmenes? Se conside-

4

6 John Snow, On Clorophorm and Other Anaesthetics: Their Action and Administration, John Chur-

chil, London, 1858.

7 Claude E. Dolman, “Lister, Joseph”, CC. Gilliespi, ed., Dictionary of Scientific Biographies, C.

Scribner´s Sons, New York, N° 8, 1974.

8 Sherwin B. Nuland, El enigma del doctor Ignác Semmelweis. Fiebres de parto y gérmenes mortales,

Antoni Bosch, editor, S.A., Barcelona, 2003.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

129

Enrique Noboa Flores

raron muchas opciones, muchas de ellas impracticables, hasta que

en 1865 comenzó a utilizar fenol, conocido en ese entonces como

ácido carbólico, recubriendo con una lámina de estaño o plomo las

4

9

heridas embebidas en esta sustancia, para evitar su evaporación.

Para 1877 la cirugía antiséptica estuvo ya muy difundida y aceptada

alrededor del mundo; sin embargo, para 1887 el mismo Lister se dio

cuenta que el uso del fenol no sería necesario cuando se aplicaran

técnicas de asepsia, previamente desarrolladas por el alemán Ernst

von Bergmann (1836-1907) y basadas en el precepto de impedir la

infección esterilizando todo objeto que tomaba contacto con la herida

quirúrgica; técnicas de asepsia que fueron perfeccionadas por el tam-

bién alemán Theodor Billroth (1829-1894).⁵⁰

A pesar de estos avances, Lister se percató de que estas téc-

nicas de asepsia no se estaban cumpliendo de manera total, situación

que lo condujo a buscar nuevos agentes antisépticos, habiendo pro-

bado cloruro de zinc, ácido benzoico y ácido bórico, con lo que se

configuraron los inicios de las modernas técnicas de asepsia y anti-

sepsia que contribuirían de manera definitiva a marcar una nueva

era en la cirugía, en general, y apuntalar el desarrollo de las inter-

venciones quirúrgicas en la práctica obstétrica, en particular, permi-

tiendo obtener así una reducción de la mortalidad materna cuando

51

se utilizaba una adecuada y cuidadosa asepsia y antisepsia.

Técnicas quirúrgicas mejoradas

En los primeros años del siglo XIX, Friedrich Osiander (1759-

822), al referirse a la situación cotidiana de las cesáreas, escribía que:

Antes de emprender el procedimiento, uno debería permitir a la paciente

1

“

redactar su voluntad (testamento) y concederle tiempo para prepararse para

52

la muerte”, lo que deja entrever la realidad de aquellos días en que

4

5

9 Antony J. Harding, Joseph Lister and Antisepsis, Priory Press Ltd., London, 1977.

0 Fermín Carranza, “La infección. Segunda Parte: Joseph Lister y la antisepsia”, Revolucionarios

de la Ciencia. Vida e historia de los creadores de la medicina moderna, Ediciones B Argentina S.A.,

Buenos Aires, 1998.

51 Richard C. Norris, ed., An American textbook of obstetrics, WB Saunders, Philadelphia, 1895, p.

9

17.

5

2 Friedrich Osiander. Lehrbuch der Hebammenkunst : sowohl zum Unterricht angehender

Hebammen als zum Lesebuch für jede Mutter, 1796 - Textbook of midwifery.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

130

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

la mayoría de las mujeres sometidas a una cesárea moría por choque,

hemorragia o sepsis. En la última parte del siglo XIX, a pesar del ad-

venimiento de la anestesia y la antisepsia, las pacientes continuaban

muriendo por hemorragia o infección luego de una cesárea. Una so-

lución radical, aunque parcial, fue propuesta por el obstetra italiano,

Edoardo Porro (1842-1902), quien decidió extraer el útero, bajo el

postulado de que este constituía una fuente potencial de hemorragia

y sepsis.

El 21 de mayo de 1876, Porro decidió operar a una paciente

primigesta afectada por raquitismo, poseedora de un diámetro con-

jugado verdadero de 4 cm, sometiéndola a cesárea e histerectomía

subtotal, conocida como “operación de Porro”, acompañada de sal-

5

3

54

pingectomía y ovariectomías bilaterales, fijando el muñón cervi-

55

cal a la incisión abdominal, con lo que -en su análisis- alejaba de la

cavidad peritoneal los contenidos potencialmente sépticos del cérvix

y la vagina. En todo caso, se trató de un caso exitoso, pues seis sema-

nas más tarde la paciente fue dada de alta junto con su infante, siendo

por ello la primera sobreviviente a una cesárea en el hospital donde

56, 57

laboraba Porro.

Esta técnica estuvo asociada a una mortalidad ma-

terna del 25 por ciento, aunque la experiencia continua permitió al-

guna mejoría en este porcentaje. Se sumarían los procedimientos

caracterizados por una cesárea por acceso extraperitoneal, utilizada

frecuentemente en casos seleccionados con infección; sin embargo, su

uso disminuyó de manera importante cuando la mortalidad mejoró

debido a la implementación de una antisepsia estricta.

53 La salpingectomía consiste en la extirpación quirúrgica de la Trompa de Falopio. En este caso

sería bilateral. En: Prensa Hospital Rawson, Lo que hay que saber sobre la salpingectomía,

1

4 Octubre 2021. Ver en: https://sisanjuan.gob.ar/salud-publica/2021-10-14/35968-cono-

ciendo-mas-sobre-la-salpingectomia (07-09-2022)

54 Extirpación quirúrgica de uno o de los dos ovarios. En: Clínica Universidad de Navarra, Dic-

cionario médico. Ver en: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/ovariectomia

(06-09-2022)

5

5 En la histerectomía subtotal, es decir en la extracción parcial del útero, se deja intacto el cuello

o la porción inferior de este órgano, al que se denomina muñón cervical, porción anatómica

del útero que se la fijaba con suturas a la herida abdominal por la que se tenía acceso al in-

terior del abdomen y la pelvis.

56 Edoardo Porro, “Della amputazione utero-ovarica come complemento di taglio cesareo”, Ann

Univ Med Chir (Milan), 1876, N° 237, pp. 289-350.

57 H. Pickel, “Edoardo Porro (1842–1902)”, Gynäkologe, 2014, N° 47, pp. 145-148.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

131

Enrique Noboa Flores

Otro detalle importante de las cesáreas practicadas en esta

época es que la incisión uterina se la podía hacer en cualquier parte

o plano del útero, incluso en la pared posterior. No se solía suturar

la herida uterina y por ello la hemorragia constituía una causa

común de muerte. Existía el criterio equivocado de que la contrac-

5

8

ción y retracción del útero contribuirían a la hemostasia, pues se

59

entendía que los bordes del miometrio se aproximarían cuando el

útero estuviese contraído. Se añadía la creencia de que las suturas

podrían causar desgarros en el músculo durante la retracción y faci-

litar la formación de cavidades por las que podrían escapar los flui-

dos. La consecuencia de este criterio era obvia: un estudio sobre un

centenar de operaciones cesáreas realizadas en Estados Unidos y pu-

blicado en 1879 demostró que en las madres que habían fallecido,

las heridas uterinas estaban abiertas.⁶⁰

Frente a esto, se comenzó a popularizar el uso de suturas de

6

1

alambre de plata, lo que fue completamente aceptado en 1881,

dando paso a innovadoras técnicas, como aquella descrita en 1882

por Max Sänger (1853-1903), que incluía una incisión vertical en la

pared anterior del útero, con cierre cuidadoso del miometrio en dos

capas, superficial y profunda, acompañada con el cierre del perito-

62

63

neo con una sutura de “colchonero”, factores determinantes para

alcanzar buenos resultados en cuanto a hemostasia y obtener un cie-

5

8 La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo que se activa tras haber sufrido

un traumatismo o lesión que previene la pérdida de sangre del interior de los vasos sanguí-

neos. En: Ramón Lecumberri Villamediana, Coagulación (hemostasia y trombosis), Clínica

Universidad de Navarra. Ver en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/prue-

bas-diagnosticas/coagulacion-hemostasia-trombosis#:~:text= (06-09-2022)

9 Miometrio. Capa muscular exterior del útero. En: Instituto Nacional del cáncer, miometrio.

Ver en: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/

def/miometrio (06-09-2022)

5

60 Robert Patterson Harris, “A study and analysis…, cit. 31.

61 Charles F. Rodenstein, “On the introduction of sutures into the uterus after caesarean section”,

Am J Obstet, 1881, N° 3, p. 577.

6

2 El peritoneo es el tejido que recubre la pared abdominal y cubre la mayor parte de los órganos

en el abdomen. Un líquido, fluido peritoneal, lubrica la superficie de este tejido. En: Biblio-

teca Nacional de Medicina, Enfermedades peritoneales. Ver en: https://medlineplus.gov/

spanish/peritonealdisorders.html#:~:text= (06-09-2022)

6

3 Sutura continua en la que cada punto atraviesa perpendicularmente la herida, en sentido

opuesto al punto anterior. En: Clínica Universidad de Navarra, Diccionario médico. Ver en:

https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/sutura-colchonero (06-09-2022)

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

132

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

rre hermético para reducir el riesgo de filtración de fluidos uterinos

infectados hacia la cavidad peritoneal. Esta técnica daría forma a lo

6

4

que se conocería como la operación de Sängers o cesárea clásica,

cuya primera experiencia –irónicamente– no fue realizada por Sänger

sino por Christian Leopold el 25 de mayo de 1882, pero asistido por

Sänger, cuya primera operación por él mismo no se llevó a cabo sino

hasta 1884; sin embargo, de manera indudable, fue el responsable de

promover la técnica del cierre uterino, que en lo fundamental también

contribuyó a la conservación del útero, asegurando la fertilidad fu-

65

tura, pues evitaba la necesidad de la operación de Porro. Esta cesá-

rea clásica fue finalmente aceptada y practicada ampliamente.

El 15 de septiembre de 1881, Ferdinand Kehrer (1837-1914)

realizó la primera cesárea con incisión transversal en el segmento in-

ferior uterino en una paciente con treinta horas de labor uterina y

66

pelvis contraída por osteomalacia, cuya contribución para el desa-

rrollo de la técnica actual frecuentemente pasa inadvertida. Kehrer

consideraba que la ubicación transversal de la incisión en la parte

baja del útero ofrecía dos ventajas: una baja posibilidad de que per-

manezca abierta, contribuyendo a la hemostasia, y que a este nivel

la capa peritoneal podía ser separada fácilmente del músculo ute-

rino. Su técnica incluía también una sutura en dos capas separadas

del músculo y el peritoneo, para lo que utilizó seis puntos sueltos

con sutura de seda en la capa muscular y otros puntos sueltos con

seda en el peritoneo, aunque más tarde propuso que la sutura peri-

toneal fuese continua. La madre y el bebé sobrevivieron a esta ciru-

gía. Kehrer registró una segunda cesárea con esta técnica el 13 de

noviembre de 1881, pero en este caso falleció la madre y sobrevivió

el infante. Se debe destacar que la técnica descrita por Kehrer es casi

6

4 Max Sänger, Zur Rehabilitirung des classischen Kaiserschnittes“, Arch Gynäkol, 1882, N° 19,

p. 370.

5 Max Sänger, Der Kaiserschnitt bei Uterusfibromen nebst vergleichender Methodik der Sectio Caesarea

und der Porro-Operation, W. Engelmann, Leipzig, 1882.

6 Es el reblandecimiento de los huesos. Se presenta a menudo debido a una falta de vitamina

D, la cual le ayuda al cuerpo a absorber el calcio. El cuerpo necesita el calcio para mantener

la fuerza y dureza de los huesos. En: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU., Osteo-

malacia. Ver en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000376.htm#:~:text=

(06-09-2022)

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

133

Enrique Noboa Flores

la misma que se conoce actualmente como la cesárea moderna, por

lo que Ferdinand Kehrer debería ser recordado como el fundador de

la cesárea transversal del segmento inferior, cuyo procedimiento lo

67

publicó en 1882, casi a la par de la publicación que realizó Max Sän-

ger de su cesárea clásica del segmento superior. Sin embargo, de ma-

nera inexplicable, la técnica de Kehrer cayó casi en el olvido, siendo

la propuesta de Sängers la que predominó hasta la década de 1920.⁶

8

La cesárea por incisión transversal del segmento inferior en los ini-

cios del siglo XX

En contraste con las indicaciones referidas por Alfred Lewis

Galabin en 1893, una década más tarde J. Whitridge Williams, en Es-

tados Unidos, describía las indicaciones para cesárea en caso de pel-

vis contraída; así, si se trata de una pelvis contraída absoluta, con un

diámetro conjugado de 5.5 a 7 cm, se consideraba indicada una ce-

sárea antes de la labor o temprano durante ella, complementándola

con histerectomía si hay presencia de infección; en tanto, frente a una

pelvis contraída relativa, con un diámetro conjugado de 7 a 8.5 cm,

se recomendaba cesárea si el feto estuviese vivo o craneotomía si el

feto estuviese muerto.⁶⁹

La predominancia de la técnica de Max Sänger se nota en las

publicaciones de la época, así en una revisión crítica titulada “Modern

Caesarean Section” y publicada en 1902 en el “Journal of Obstetrics and

Gynaecology”, Thomas G. Stevens, tutor de Obstetricia del St. Mary’s

Hospital en Paddington, resaltaba que:

Desde que Sänger, en 1882, propuso su técnica mejorada de la opera-

ción cesárea, mucho se ha escrito sobre la operación, pero mucho se ha

hecho también para mejorar más aún su técnica y resultados, y además

para ampliar su esfera de aplicación. Este trabajo ha sido largamente

6

7 Ferdinand Adolf Kehrer, „Über ein modificirtes Verfahren beim Kaiserschnitte“, Arch Gynäkol,

1882, N° 19, pp. 177-209.

8 H. Ludwig H, Max Sänger (1853–1903). Die Uterusnaht beim Kaiserschnitt (1882)“,

Gynäkologe, 2013, N°46, pp. 348–350.

9 John Whitridge Williams, Obstetrics: A textbook for the use of students and practitioners, D Ap-

pleton and Company, London, 1903.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

134

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

llevado a cabo en las grandes clínicas continentales, donde las defor-

midades pélvicas son más comunes que en este país -Stevens escribía

en Londres- o en América. Los métodos mejorados han producido una

marcada disminución en la mortalidad en atención a esta operación

que ahora es realizada por indicaciones que anteriormente habrían sido

consideradas injustificables.

En efecto, a partir de la publicación clásica de Sänger, su téc-

nica fue modificada en muchos aspectos, aunque sus detalles esen-

70

ciales permanecieron intactos. En estos primeros años del siglo XX

se comenzaron a evidenciar los primeros indicios de una reducción

gradual de la mortalidad materna, merced a la práctica de la cesárea.

Una revisión publicada en 1912 recolectó la información sobre las ce-

sáreas realizadas en 1254 pacientes entre 1890 y 1910 por parte de

71

1

00 obstetras del Reino Unido, mostrando una reducción paulatina

de la mortalidad materna cada cinco años (tabla 1), dependiendo de

las circunstancias clínicas al momento de la operación, con porcen-

tajes de 34 por ciento de mortalidad después de cesáreas precedidas

por múltiples exámenes e intentos de parto, 11 por ciento si las mem-

branas estuvieron rotas y apenas 3 por ciento cuando la cesárea fue

llevada a cabo antes de la labor o temprano durante la misma con

membranas intactas. Este principio fue ampliamente conocido y en-

tendido por el doctor Isidro Ayora Cueva en Ecuador, quien en 1911

“establece el método de expectación armada en la atención de partos, trae

los preceptos de asepsia y antisepsia y el evitar a todo trance las maniobras

internas para prevención de la infección puerperal, que antes de sus ense-

72

ñanzas fue un temible peligro…”.

7

0 Thomas G. Stevens, “Modern caesarean section. Critical review”, Journal of Obstetrics and

Gynaecology, 1902, pp. 52-61.

1 Amand Routh, “On cesarean section in the United Kingdom”, J Obstet Gynaecol Br Emp, 1912,

N° 19, pp. 1-55.

2 Virgilio Paredes Borja, Historia de la Medicina en el Ecuador, Editorial Casa de la Cultura Ecua-

toriana, Quito, 1963, p. 421.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

135

Enrique Noboa Flores

Tabla 1. Mortalidad materna luego de cesárea en el Reino Unido

entre 1891 y 1910

Años

Cesáreas

Mortalidad materna

n

n/1000 cesáreas

1891-1895

1896-1900

1901-1905

83

91

23

277

14

50

153

135

369

1906-1910

711

58

81

Fuente: Amand Routh, “On cesarean section in the United Kingdom”,

J Obstet Gynaecol Br Emp, 1912, N° 19, pp. 1-55.

Con estos resultados, a partir de 1920 se observó una mayor

apertura a la cesárea como opción de parto quirúrgico. Sin embargo,

aún quedaba pendiente un cambio adicional en la vía quirúrgica de

acceso, pues en 1921 John Munro Kerr (1868-1960) y otros rescataron

y reintrodujeron la técnica de Kehrer que promulgaba la incisión

transversal del segmento inferior del útero, para lo que Kerr insistía

en cuatro grandes ventajas que pueden resumirse así: a) el corte se

lleva a cabo en un área menos vascular, b) el segmento es delgado y

sus superficies pueden ser fácilmente aproximadas, c) esta zona per-

manece en reposo durante los primeros días del puerperio y d) la ci-

73

catriz resultante es menos propensa a la ruptura. La aceptación de

74

esta técnica fue lenta, pero progresiva; finalmente, fue plenamente

reconocida a partir de 1948, particularmente por una progresiva dis-

minución de la mortalidad materna reportada desde diferentes insti-

tuciones hospitalarias, lo que respondería a una selección cuidadosa

de las pacientes, medidas de asepsia meticulosas durante la labor de

5,76,77,78

así como por una re-

parto e introducción de los antibióticos;⁷

7

3 JM Munro Kerr, “The lower uterine segment incision in conservative caesarean section”, J

Obstet Gynaecol Br Emp, 1921, N° 28, pp. 475-487.

4 JM Munro Kerr, “The technic of cesarean section, with special reference to the lower uterine

segment incision”, Am J Obstet Gynecol, 1926, N° 12, pp. 729-734.

5 WE. Welz, “Abdominal cesarean section in Detroit in 1926”, Am J Obstet Gynecol, 1927, N° 11,

p. 361.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

136

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

ducción importante de los riesgos de infección y hemorragia, aunque

la ocurrencia de complicaciones tromboembólicas conducentes a em-

bolismo pulmonar devino en un factor más prominente para la mor-

talidad materna (tabla 2). ⁷⁹^,⁸⁰^,⁸¹

Tabla 2. Mortalidad materna luego de cesárea

en instituciones hospitalarias entre 1926 y 2006

Instituciones hospitalarias

Partos

n

Cesáreas

n (%)

Mortalidad materna

n

20

9

n/1000 cesáreas

1

2

926 (Estados Unidos)

930 (Estados Unidos)

923-1937 (Nueva York)

937-1949 (Chicago)

951-1980 (Suecia)

33.480

33.988

154 (0.45)

203 (0.6)

130

44

20.127

912 (4.5)

27

12

103

57

58

30

56.650

2.871 (5.1)

82.901 (3.8)

108.587 (5.8)

458.097 (31)

4

2.198.846

1.872.586

1.461.270

1.2

0.5

0.01

983-1992 (Holanda)

000-2006 (Estados Unidos)

82

Fuente: Datos tomados de diversas publicaciones

7

8

6 WF. Seely, “Abdominal cesarean section in Detroit in 1930”, Am J Obstet Gynecol, 1932, N° 24,

p. 68.

7 RL, Barrett, “A fifteen-year study of cesarean section in the women’s hospital in the state of

New York”, Am J Obstet Gynecol, 1939, N° 37, p. 434.

8 WJ. Dieckmann, AG. Seski, “Cesarean section at the Chicago lying-in hospital 1931-1949”,

Surg Gynecol Obstet, 1950, N° 90, 443.

9 Ulf Hogberg, “Maternal deaths related to cesarean section in Sweden 1951-1980”, Acta Obstet

Gynecol Scand, 1989, N° 68, pp. 351-357.

0 Nico Schuitemaker, et al., “Maternal mortality after cesarean section in the Netherlands”,

Acta Obstet Gynecol Scand, 1997, N° 76, pp. 332-334.

1 Steven L Clark, et al., “Maternal death in the 21st century: Causes, prevention and relationship

to cesarean delivery”, Am J Obstet Gynecol, 2008, N° 199, p. 36.

2 Ulf Hogberg, “Maternal deaths related to cesarean section in Sweden 1951-1980”, Acta Obstet

Gynecol Scand, 1989, N° 68, pp. 351-357.

Nico Schuitemaker, et al., “Maternal mortality after cesarean section in the Netherlands”,

Acta Obstet Gynecol Scand, 1997, N° 76, pp. 332-334.

Steven L Clark, et al., “Maternal death in the 21st century: Causes, prevention and relations-

hip to cesarean delivery”, Am J Obstet Gynecol, 2008, N° 199, p. 36.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

137

Enrique Noboa Flores

La primera cesárea transperitoneal suprasinfisaria en Quito

El 30 de junio de 1936, el joven estudiante de Medicina Al-

fonso Cruz Orejuela, presentaba ante la Facultad de Medicina de

Quito su Tesis previa al grado de Doctor en Medicina, titulada “La

83

cesárea transperitoneal suprasinfisaria”. En la parte introductoria,

Alfonso Cruz Orejuela escribía que:

La cesárea, motivo de esta Tesis, se debe al eminente Profesor Dr. Isidro

Ayora, quien, con su espíritu investigador y fervoroso por la Ciencia

Médica, llevó sus sabias enseñanzas a la Maternidad de Quito, donde

por vez primera tuvimos la suerte de presenciar la técnica de la opera-

ción que tantos beneficios más tarde reportarán. El día 24 de enero de

1

932 se realizó en la Maternidad de Quito la primera Cesárea Transpe-

ritoneal Suprasinfisaria, sellando con letras de oro otra época anterior

en que el mismo Maestro practicaba por primera vez en el Ecuador la

Cesárea Clásica. Debo dejar constancia de mi profundo agradecimiento

por el honor que me dispensó al encomendarme este trabajo como Tesis

previa al grado Doctoral, el distinguido Profesor Dr. Isidro Ayora. Nos

cabe la satisfacción de haber sido los primeros en el Ecuador de em-

84

plear esta técnica en bien de nuestras enfermas. (sic)

Este testimonio nos hace ver que esta primera “cesárea trans-

peritoneal suprasinfisaria” realizada en Quito por el doctor Isidro

Ayora Cueva, tuvo lugar doce años después de aquella reintroduc-

ción, por parte de John Munro Kerr y otros, de la técnica de Ferdi-

nand Kehrer, pues en efecto Isidro Ayora utilizó como vía de acceso

una incisión en el segmento inferior del útero, por lo que se trata de

la primera cesárea transversal del segmento inferior practicada en

Ecuador aquel 24 de enero de 1932. Debido a su importancia histó-

rica, reproduzco (de manera textual) el relato sobre esta cirugía, ex-

traído de la tesis de grado de Alfonso Cruz Orejuela.

8

3 Alfonso Cruz Orejuela, La cesárea transperitoneal suprasinfisaria, Tesis de Grado, Archivo Ge-

neral de la Universidad Central del Ecuador, 30 de junio de 1936. Página de presentación

del documento.

84 Alfonso Cruz Orejuela, La cesárea transperitoneal…op. cit.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

138

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

Enero 24 de 1932. Paciente Z.R.L. Casada, 22 años de edad, indígena,

estanquera, vive en Chisinche, nació en Aloasí. De niña tuvo viruela,

cuyos estigmas los conserva. Menstruó a los 15 años cada cuatro sema-

nas. La última ocasión parece fue en el mes de julio, mas no recuerda

con exactitud; sin embargo, parece, por el volumen del vientre que en

realidad se trata del octavo mes. Poco tiempo de ingresada la enferma

a esta Maternidad nos dan aviso de que a la enferma se le han presen-

tado ataques; inmediatamente nos acercamos a ella y pudimos sorpren-

der una de las crisis convulsivas, las cuales en el transcurso de poco

tiempo se volvieron subintrantes. Como el caso era de urgencia y re-

clamaba una pronta intervención, practicamos rápidamente un examen

obstétrico y de laboratorio concluyendo tratarse una preñez del octavo

mes. Pelvis: espinas 0,21, crestas 0,24, conjugado externo 0,18, trocán-

teres no se pueden medir con exactitud por el edema de los muslos;

sin embargo, concluimos por las medidas anteriores tratarse de una

pelvis estrecha (las mediciones fueron realizadas por el Dr. Isidro

Ayora). Mamas pequeñas, areola pigmentada, abdomen globuloso, pi-

riforme, circunferencia 0,89, altura del ombligo 0,15, ombligo plano,

paredes abdominales infiltradas, pies edematosos, vulva edematosa.

Posición del tronco del niño a la derecha, id de las extremidades a la

izquierda, id de las nalgas arriba, id de la cabeza abajo. Latidos fetales

1

30 al minuto punto clásico. Posición O.I.D.A. La cabeza fetal se en-

cuentra quizá un tanto deflexionada. El examen interno no lo podemos

realizar por encontrarse la vulva grandemente edematosa. Examen de

laboratorio: Investigación de albúmina en la orina: al calor grumos

gruesos, al ácido nítrico disco grueso, Albuminómetro de Esbach N.2.

En consecuencia, de todo lo apuntado nos vemos forzados a intervenir

rápidamente, pues, ya que la eclampsia se ha declarado y amenaza gra-

vemente a la enferma la instituimos previamente un tratamiento mé-

85

dico. Régimen hídrico. Reposo absoluto.

Enero 27. La enferma no ha conseguido mejorar en lo absoluto con el

tratamiento médico. La albúmina ha subido a la cifra de 2,5. Los ede-

mas han aumentado. Conocedor el Dr. Isidro Ayora del mal estado de

la enferma nos manifiesta su deseo de realizar una cesárea suprasinfi-

saria, la cual supone inocua para la enferma. Aceptada la indicación

del Dr. Isidro Ayora se dispone el personal en la siguiente forma: Ciru-

jano, Dr. Ayora; Ayudantes: Dres. Ángel Terán y Luis Rodríguez; Anes-

tesiador, Sr. Alfonso Cruz; O. Schultze, Sr. Gavilanes.⁸⁶

Enero 28. 9 y 30 a.m. Principia la operación con la siguiente técnica: in-

8

5 Ibid.

6 Ibid.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

139

Enrique Noboa Flores

cisión de la piel, tejido celular subcutáneo y aponeurosis del recto an-

terior del abdomen en una extensión desde la sínfisis del pubis hasta

el ombligo. Se separan los músculos rectos. 9 y 32 minutos. Abertura

de la pared peritoneal, extensión de 10 centímetros hasta encontrar por

abajo el fondo de la vejiga. 9 y 34. En el fondo de saco vésico-uterino

se hace una incisión transversal para decolar el peritoneo que reviste

la cara anterior del útero en el segmento dilatable. Asimismo por abajo

se decola con los dedos hasta separar la vejiga y poder colocar un se-

parador, que la sostenga unida al pubis; de este modo se obtiene un es-

pacio perfectamente visible del segmento inferior del útero; el Dr.

Ayora ordena se le ponga a la enferma una inyección doble de ergotina

a fin de impedir la hemorragia que puede presentarse al abrir el seg-

mento inferior del útero, lo cual se realiza con bisturí en una extensión

también de 10 cm. Inmediatamente aparece en la herida la cara del

niño. Se retira el separador y el cirujano extrae al niño mediante una

maniobra combinada de presiones sobre el fondo del útero y tracción

sobre el maxilar inferior. 9 y 44 m. Nacimiento del niño en estado as-

fictico que pronto recobra su normalidad. Antes de realizar el alum-

bramiento se inyecta en el cuerpo mismo del útero una ampolleta de

pituitrina. La contracción del cuerpo uterino es intensa, la herida cer-

vical ha disminuido en longitud; con un pequeño credé y tracciones li-

geras del cordón se desprende la placenta. Secundinas completas.

Limpieza de la cavidad uterina que empieza a sangrar con abundancia.

Sutura de los bordes de la herida segmentaria con puntos sueltos de

Catgut N.1. 9 y 52. Nueva dosis de ergotina por cuanto persiste la he-

morragia. 9 y 57. Se termina la sutura segmentaria con un surget, de

tal modo que esta sutura oculte a la anterior con puntos sueltos. 10 y

10. Reconstrucción de la incisión peritoneal en el fondo vésico-uterino

el cual alcanza a cubrir perfectamente por encima de la herida segmen-

taria. 10 y 20. Se cierra la pared abdominal con la técnica acostumbrada

anteriormente. Durante todo el tiempo de la operación no han apare-

cido los intestinos. Por los genitales fluye algo de sangre. El útero se

encuentra flácido. Estado de la enferma: respiración completamente

superficial. Pulso lento, la cara se encuentra cubierta de sudor frío, las

facciones estiradas, pupila contraída casi insensible a la luz; la respira-

ción vuélvese dificultosa y el pulso se torna sumamente débil. El estado

general de la enferma es gravísimo; inyecciones de suero, aceite alcan-

forado, cafeína y adrenalina no consiguen mejorar el estado. Fallece la

enferma a las 11 de la mañana. La niña vive; su peso es de 2.700 gr.,

perfectamente conformada. La causa de la muerte de la enferma se nos

presenta bastante oscura. No podemos afirmar si se debió a la intoxi-

cación albuminúrica, a la hemorragia o al shock operatorio.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

140

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

De este modo se realizó la primera operación suprasinfisiaria en la Ma-

ternidad de Quito. Gracias a los afanes del Dr. Isidro Ayora y a la deci-

sión de mi Profesor el Dr. Ángel A. Terán, quienes me ofrecieron desde

ese momento apoyar para que todos los casos en los cuales estuviera

indicado la realización de una operación cesárea, de preferencia se las

hiciera en la nueva forma que habíamos empezado; tomando yo este

nuevo procedimiento como punto para la presente Tesis Doctoral.

Observación a este primer caso: Durante la operación hay ausencia per-

fecta de los intestinos, lo cual facilita grandemente la intervención y

nos pone, desde luego, al abrigo de sospechar una infección ulterior.

La cantidad de sangre que se presenta en el momento de la incisión del

segmento inferior no es excesiva en modo alguno. La pequeñez de la

herida hace fácil y pronta su reconstrucción. Respecto a la extracción

del niño, si bien es cierto, dio algo de trabajo, adivinamos que en pos-

teriores intervenciones lo haríamos de un modo más rápido; ya que la

falta de comprensión de los momentos indispensables de la operación

desempeñó un papel de suma importancia en el factor tiempo. El es-

tado asfictico del niño se observa casi siempre en todas las operaciones

87

cesáreas aun cuando su extracción haya sido rápida. (sic)

Se debe destacar que el doctor Isidro Ayora Cueva utilizó en

esta cirugía la técnica de Kehrer, pues efectuó una incisión transver-

sal del segmento inferior del útero y el cierre lo llevó a cabo con su-

tura del miometrio en dos capas: una primera sutura con puntos

sueltos y una segunda sutura continua, seguida por cierre del peri-

toneo. Esta primera experiencia quirúrgica a cargo del doctor Isidro

Ayora Cueva corrobora lo anotado por varios historiadores de la me-

dicina ecuatoriana, entre ellos Virgilio Paredes Borja, quien destaca

su aporte a la medicina de nuestro país al escribir que:

el doctor Isidro Ayora, médico lojano graduado en Quito, becado en

Alemania, de donde vino trayendo la nueva Obstetricia y Ginecología,

se hizo cargo de la Maternidad e implantó la escuela alemana de sus

especialidades, que las estableció en 1910, como profesor de Obstetricia

y Ginecología de la Facultad.⁸⁸

87 Ibid.

88 Virgilio Paredes Borja, Historia de la Medicina en el Ecuador, Editorial Casa de la Cultura Ecua-

toriana, Quito, 1963, p. 402.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

141

Enrique Noboa Flores

Aserto indiscutible que, para el caso de esta primera cesárea

transversal del segmento inferior, se tradujo en el inicio de una nueva

técnica en nuestro país, para aplicarla en todos los casos en que es-

tuviera indicada, como ocurre hasta la actualidad.

Conclusiones

A la par de la reducción de la mortalidad materna -analizada

anteriormente-, hubo un incremento en la incidencia de la cesárea,

cuyas tasas varían según el país, los sistemas de salud y la percep-

89

ción de cada médico sobre sus riesgos y beneficios, así como por la

cada vez más fuerte tendencia a realizar cesáreas por indicaciones

90

médicas u obstétricas no muy claras o por razones no médicas, con-

figurando lo que Aníbal Faúndes, Profesor Emérito de Obstetricia

de la Universidad Estadual de Campinas, Brasil, denomina la “ce-

91

sárea por complacencia, sin indicación médica”. En efecto, las tasas de

parto por cesárea se han incrementado desde alrededor de 5 por

92,93,94,95,96

ciento en países desarrollados al inicio de la década de 1970,

a más de 50 por ciento en algunas regiones a finales de la década de

97

990. Múltiples factores han contribuido para este incremento, in-

1

8

9 Women’s Health Care Physicians: Task Force on Cesarean Delivery Rates, Evaluation of Cesa-

rean delivery. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, 2000.

0 Rohan D´Souza, “Caesarean section on maternal request for non-medical reasons: Putting

the UK National Institute of Health and Clinical Excellence guidelines in perspective”, Best

Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology”, 2013, N° 27, pp. 165-177.

9

91 Aníbal Faúndes, Laura Miranda, “Causas y consecuencias del progresivo aumento del parto

por cesárea”, Revista Ecuatoriana de Ginecología y Obstetricia”, 2015, Vol. 22, N° 2-3, pp. 108-

1

12.

9

2 Helen Marieskind, An evaluation of cesarean section in the United States, US Department of

Health Education and Welfare, Washington, 1979.

3 US Department of Health and Human Services, Cesarean childbirth, National Institutes of

Health, Bethesda, 1981, N° 82, p. 2067.

4 Chris Wilkinson, et al., “Is a rising caesarean section rate inevitable?”, B J Obstet Gynecol, 1998,

N° 105, pp. 45-52.

5 Elizabeth Arias, et al., “Annual summary of vital statistics-2002”, Pediatrics, 2003, N° 112, pp.

1

215-1230.

6 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s health, Caesarean section: clinical

guidelines, Royal College of Obstetricians and Gynaecology, London, 2004.

7 JM. Belizán, et al., “Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological

study”, British Medical Journal, 1999, N° 319, pp. 1397-1402.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

142

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

cluyendo -como ya se ha mencionado antes- técnicas quirúrgicas y

anestésicas mejoradas, reducción del riesgo de complicaciones pos-

toperatorias, factores demográficos y nutricionales, percepción de

los médicos y las pacientes sobre la seguridad del procedimiento,

práctica médica defensiva, cambios en los sistemas de salud y la de-

98,99,100,101,102,103,104

manda de esta cirugía por parte de las pacientes;

pro-

tección frente a la incontinencia urinaria, el prolapso y la insatis-

facción sexual;¹

05,106

así como por la defensa por parte del médico del

derecho de la mujer para escoger la vía de finalización del

107

embarazo. La amplia variabilidad de estos factores por institución

hospitalaria deja entrever la necesidad de definir las tasas óptimas

de cesáreas para cada hospital, sobre la base del perfil de riesgo de

sus embarazadas.

Ante este incremento global de las tasas de partos por cesá-

rea, en el año 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó

108

a cabo una encuesta sobre la salud materna y perinatal, cuyo obje-

98 Kathleen Merchant, José Villar, Edgar Kestler, “Maternal height and newborn size relative to

risk of intrapartum caesarean delivery and prenatal distress”, B J Obstet Gynecol, 2001, N°

1

08, 689-696.

9

9 Andrea Linton, Michael R. Peterson, Thomas V. Williams, “Effects of maternal characteristics

on cesarean delivery rates among US Department of Defense healthcare beneficiaries, 1996-

2

002”, Birth, 2004, N° 31, pp. 3-11.

1

00 Raghad Al-Mufti, Andrew McCarthy, Nicholas M. Fisk, “Obstetricians’ personal choice and

mode of delivery”, Lancet, 1996, N° 347, p. 544.

1

01 Susan F. Murray, “Relation between private health insurance and high rates of caesarean

section in Chile: qualitative and quantitative study”, British Medical Journal, 2000, N° 321,

pp. 1501-1505.

1

02 Leo Turcotte, John Robst, Solomon Polachek, “Medicaid coverage and medical interventions

during pregnancy”, Int J Health Care Finance Econ, 2005, N° 5, pp. 255-271.

03 Robin Kalish, et al., “Intrapartum elective cesarean delivery: a previously unrecognized cli-

nical entity”, Obstet Gynecol, 2004, N° 103, pp. 1137-1141.

1

04 The Lancet, “What is the right number of caesarean sections?”, Lancet, 1997, N° 349, p. 815.

05 Howard Minkoff, et al., “Ethical dimensions of elective primary cesarean delivery”, Obstet

Gynecol, 2004, N° 103, pp. 387-392.

1

06 Jennifer Wu, Andrew Hundley, Anthony Visco, “Elective primary cesarean delivery: attitu-

des of urogynecology and maternal-fetal medicine specialists”, Obstet Gynecol, 2005, N° 105,

pp. 301-306.

07 Christina S. Cotzias, Sara Paterson-Brown, Nicholas M. Fisk, “Obstetricians say yes to ma-

ternal request for elective caesarean section: a survey of current opinion”, Eur J Obstet Gyne-

col Reprod Biol, 2001, N° 97, pp. 15-16.

08 José Villar, Eliette Valladares, Daniel Wojdyla, et al., “Caesarean delivery rates and pregnancy

outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America”,

Lancet, 2006, N° 367, pp. 1819-1829.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

143

Enrique Noboa Flores

tivo fue evaluar el parto por cesárea y sus resultados, compren-

diendo 120 instituciones seleccionadas de manera aleatoria, perte-

necientes a 24 regiones geográficas en ocho países de América Latina.

Fueron evaluados 97.095 partos, cuya tasa media de cesáreas fue de

3

3 por (rango de cuartil 24-43), con las tasas más elevadas en hospi-

tales privados (51 por ciento, 43-57). La tasa de partos por cesárea

estuvo asociada positivamente con el uso de antibióticos postparto

y morbi-mortalidad materna; en tanto, el incremento en la tasa de

partos por cesárea estuvo asociado con un incremento en las tasas

de mortalidad fetal y con un número alto de recién nacidos ingresa-

dos a cuidados intensivos por siete días o más. Los autores conclu-

yeron que las tasas altas de partos por cesárea no necesariamente

significan atención y servicios de buena calidad, por lo que cada ins-

titución debería iniciar una evaluación detallada y rigurosa de los

factores relacionados con la atención obstétrica y perinatal en la po-

blación a la que brindan servicios que, en algunos casos, podrían

ocasionar daño. La OMS destacó en 2015 que la tasa ideal de cesá-

reas, reconocida por profesionales de la salud de todo el mundo,

debe ser de 10-15 por ciento de todas las gestaciones que llegan a tér-

mino; esta tasa permite disminuir la morbilidad y mortalidad ma-

terno-fetal, cuyos incrementos hasta el 30 por ciento no ocasionarían

modificaciones en dicha morbi-mortalidad, por lo que se considera

que cifras de 20-25 por ciento podrían ser más realistas, y sobre todo

109

más fáciles de lograr y conservar en nuestro medio.

Durante los últimos quinientos años la cesárea ha cumplido

con un papel crucial para el manejo de la labor de parto y el parto.

Particularmente en el último siglo y medio, los progresos y desarro-

llos aplicados a esta área de la medicina se han traducido en una dis-

minución de la mortalidad materna, que ha ido a la par –irreme-

diablemente– de un incremento en la incidencia de la cesárea (tabla

2

), cuyos beneficios y riesgos para la madre y el recién nacido, así

como su justificación, deben ser evaluados continuamente en cada

institución. Las indicaciones para su realización han cambiado a lo

109 Organización Mundial de la Salud, Declaración de la Organización Mundial de la Salud sobre

tasas de cesárea, OMS, Ginebra, 2015.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

144

Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

largo del tiempo y ameritan también una reevaluación permanente.

Así, cada vez son más raros los casos de desproporción absoluta ce-

falopélvica gracias a una resolución de las deformidades pélvicas;

manteniéndose como desafíos actuales la función uterina anormal,

los grados relativos de desproporción y las presentaciones anorma-

les. Ejemplos claros de reevaluación exitosa han sido identificados a

110

través de los estudios sobre parto después de cesárea previa y el

manejo del parto podálico.¹

11

Bajo estas circunstancias, las perspectivas futuras de la cesá-

rea dependen indudablemente de las consideraciones éticas que se

generan en su entorno y que los profesionales de la salud involucra-

dos tienen la obligación de observarlas. Para el efecto, Frank A. Cher-

venak y Laurence B. McCullough han propuesto un modelo de

112

responsabilidad profesional y ética obstétrica, cuyas implicaciones

se refieren a dos tópicos fundamentales: parto por cesárea por elec-

ción de la paciente y prueba de labor de parto después de parto por

cesárea. Este modelo de responsabilidad profesional y ética obsté-

trica se basa en el concepto ético de la medicina como una profesión

y los principios éticos de beneficencia y autonomía. El médico obs-

tetra tiene obligaciones basadas en la beneficencia y en la autonomía

para la mujer embarazada y obligaciones basadas en la beneficencia

para el feto viable, en cuyo caso la ética del parto por cesárea requiere

de un balance de obligaciones para la embarazada y el feto como pa-

ciente.

La implicación del modelo de responsabilidad profesional

para el parto por cesárea por elección de la paciente es que el médico

obstetra debería responder a tal solicitud con una recomendación en

contra del parto por cesárea sin indicación médica y a favor del parto

vaginal, lo que debería ser explicado, discutido, analizado y docu-

mentado en el consentimiento informado. Chervenak y McCullough

1

10 Marie-Jocelyne Martel, Catherine Jane MacKinnon, “Guidelines for vaginal delivery after

previous Caesarean birth”, J Obstet Gynaecol Can, 2005, N° 27, pp. 164-188.

11 Andrew Kotaska, Savas Menticoglou, Robert Gagnon, “Vaginal delivery of breech presen-

tation”, J Obstet Gynaecol Can, 2009, N° 31, pp. 557-566.

12 Frank A. Chervenak, Laura B. McCullough, “The professional responsibility model of obs-

tetric ethics and caesarean delivery”, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynae-

cology, 2013, N° 27, pp. 153-164.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

145

Enrique Noboa Flores

plantean que es éticamente permisible implementar una decisión in-

formada y reflexiva para un parto por cesárea no indicado. En tanto,

la implicación del modelo propuesto para el caso de prueba de labor

de parto después de parto por cesárea es que, en entornos adecua-

damente equipados y dotados de personal capacitado, el médico

obstetra debería ofrecer la prueba de labor de parto después de parto

por cesárea y el parto por cesárea planificado a mujeres quienes han

tenido una incisión transversa baja previa. Los autores coinciden en

que el médico obstetra no debería recomendar una prueba de labor

de parto después de parto por cesárea a mujeres con una incisión

clásica previa.

La ética constituye una parte fundamental para ofrecer, re-

comendar a favor o en contra y realizar un parto por cesárea. La ética

preventiva tiene como objetivo prevenir un conflicto ético en la prác-

tica clínica a través del uso del consentimiento informado para ofre-

cer un parto por cesárea como una alternativa médica razonable

frente al parto vaginal o recomendar a favor o en contra de un parto

por cesárea. El modelo de responsabilidad profesional y ética obsté-

trica fundamenta y guía este enfoque de ética preventiva, en función

de lo que Aníbal Faúndes afirma categóricamente: “Como especialis-

tas, debemos insistir en que los colegas de las nuevas generaciones se preo-

cupen de ser verdaderos obstetras, lo que significa no resolver todo con una

cesárea, mantener las competencias obstétricas y respetar la verdadera vo-

113

luntad de la mujer”.

Referencias Bibliográficas

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personal choice and mode of delivery”, Lancet, 1996, N° 347, p. 544.

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2003, N° 112, pp. 1215-1230.

113 Aníbal Faúndes, Laura Miranda, “Causas y consecuencias del…, cit. 72.

BOLETÍN ANH Nº 208-A • 115–153

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Evolución histórica de la cesárea:

implicaciones médicas y éticas

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